|
१.
|
उमेदवाराने प्राचार्यांना केलेला अर्ज.
|
|
२.
|
परिशिष्ट-अ (चेकलिस्ट).
|
|
३.
|
जिल्हा शल्य चिकित्सक यांचे प्रमाणपत्र.
|
|
४.
|
रुग्णालयाचा प्रकार- खाजगी नर्सींगहोम / रुग्णालयाचे नोंदणी प्रमाणपत्र.
|
|
५.
|
आजाराचा प्रकार (जिल्हा शल्य चिकित्सक यांचे प्रमाणपत्र).
|
|
६.
|
शस्त्रक्रिया झाली असल्यास डॉक्टरांनी/जिल्हा शल्य चिकित्सक यांनी प्रमाणित केलेला शस्त्रक्रियेचा प्रकार( आरोग्य सेवा संचालनालय १३/०२/२०२३ च्या पत्रानुसार.
|
|
७.
|
अँजिओप्लास्टी किंवा बायपास सर्जरी झाली असल्यास दिनांक १५/०२/२०१६ नुसार खर्चाचे वर्गीकरण (अँजिओप्लास्टी किंवा बायपास झाल्यासाठी फक्त ).
|
|
८.
|
फॉर्म अ, ब, क व नमुना ड रक्कम रु.
|
|
९.
|
डिस्‍चार्ज समरी.
|
|
१०.
|
महाविद्यालय 100% अनुदानित असल्याचे प्राचार्यांचे प्रमाणपत्र.
|
|
११.
|
अर्जदार 100% अनुदान तत्वावर पुर्णवेळ कायमस्वरुपी कार्यरत असल्याचे प्राचार्यांचे प्रमाणपत्र.
|
|
१२.
|
देयकाच्या मंजुरीसाठी शिफारस असल्याचे सहसंचालकांचे प्रमाणपत्र.
|
|
१३.
|
अधिकारी / कर्मचारी यांचे सेवार्थ प्रणालीवरील वेतनपत्रक.
|
|
१४.
|
संबंधीत रुग्णालयाचे इमर्जन्सी सर्टीफीकेट.
|
|
१५.
|
रुग्णालयातील वास्तव्याचे प्रमाणपत्र.
|
|
१६.
|
अवलंबिता प्रमाणपत्र (Dependent Certificate) सेवापुस्तिकेत उल्लेख असलेल्या पानाची छायांकित प्रत.
|
|
१७.
|
पत्नी / पती / आई / वडील नोकरीत नसल्याचे प्रमाणपत्र // नोकरीत असेल तर वैद्यकीय खर्च प्रतीपूर्ती प्रस्ताव दाखल न केल्याबाबत / अवलंबिता निवृत्तीवेतनधारक असेल तर कोषागाराचे प्रमाणपत्र
|
|
१८.
|
मर्यादित कुटुंब प्रमाणपत्र.
|
|
१९.
|
देयकामध्ये नर्सींग चार्जेस लावले असल्यास रुग्णालयाचे प्रमाणपत्र.
|
|
२०.
|
अल्कोहोल आणि टॉनिक बाबत प्रमाणपत्र.
|
|
२१.
|
मुख्यमंत्री / प्रधानमंत्री निधी, विमा कंपनी किंवा इतर संस्था यांच्याकडून आर्थिक सहाय / अग्रीम न घेतल्याबाबत प्रमाणपत्र तसेच रक्कम स्विकारल्याची पावती.
|
|
२२.
|
अपघात झाला असल्यास दावा दाखल केल्याचे प्रमाणपत्र तसेच एफ. आय. आर. ची प्रत.
|
|
२३.
|
प्रस्ताव विहीत कालावधीत सादर केल्याचे प्रमाणपत्र.
|
|
२४.
|
वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपूर्ती स्वत:ची असल्यास रजा मंजूरीचे आदेश प्रमाणपत्र.
|
|
२५.
|
अग्रीम न घेतल्याचे प्रमाणपत्र.
|
|
२६.
|
रक्कम नामंजूर झाल्यास एकरक्कमी परत करण्याबाबतचे हमीपत्र.
|
|
२७.
|
खर्चाची देयके.
|
|
२८.
|
प्रस्तावाची एकूण रक्कम.
|
|
२९.
|
नादेय रक्कमांची यादी.
|
|
३०.
|
सेवार्थ / पॅन / आधार झेरॉक्स.
|
|
३१.
|
अर्जदाराने सर्व कागदपत्रांच्या मूळ प्रति महाविद्यालयात जमा केल्या असल्याचे व त्याबद्दल खात्री केल्याचे प्राचार्यांचे प्रमाणपत्र.
|
